Indu de la CPAM : se défendre

Le guide juridique dédiée aux professionnels de santé en matière d'indu CPAM

Qu'est-ce qu'un indu CPAM ? Pourquoi la CPAM réclame un indu ? Quels sont les contrôles qui précèdent l'indu ? Comment la CPAM réclame un indu ? Est-il possible de contester un indu CPAM ? Comment contester ? Faut-il un avocat spécialisé ? Quelles sont les choses à faire et à éviter pour contester un indu ? Quels sont les risques de contester ? Quels sont les arguments pour contester un indu ? Quelles sont les chances de faire annuler un indu ? Quel est le coût ?

Autant de questions légitimes auxquelles il convient de répondre. Maître HADI, avocat expert en contentieux des indus CPAM, vous dit tout ce que vous devez savoir pour faire annuler les indus de la CPAM.

Qu’est-ce qu’un Indu de la CPAM ?

Un indu CPAM est une somme que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie estime avoir versée à tort et dont elle réclame le remboursement. L’indu implique deux choses :

Un paiement de la part de la CPAM
Un non-respect d’une norme légale ou réglementaire qui justifie que la CPAM en réclame le remboursement

Le non-respect d’une norme légale ou réglementaire est le fondement central d’une réclamation d’indu. La première chose fondamentale à savoir est que la CPAM a le pouvoir d’envoyer une réclamation d’indu dès qu’elle estime qu’il y a non-respect d’une règle. Autrement dit, même si elle se trompe et qu’en réalité il n’y a pas de non-respect d’une règle, la CPAM peut notifier un indu à toute personne à qui elle a versé des fonds. À charge ensuite pour la personne qui reçoit la notification d’indu de la contester.

IPourquoi la CPAM réclame un Indu ?

La CPAM réclame un indu parce qu’elle estime qu’elle vous a versé à tort une somme, en raison d’un manquement à une norme légale ou réglementaire. Tous les professionnels de santé libéraux peuvent se voir réclamer un indu par la CPAM. Que vous soyez infirmier/infirmière, kinésithérapeute, pharmacien, médecin, etc., la CPAM peut vous reprocher un manquement aux règles de facturation des actes réalisés ou un manquement aux règles de réalisation des actes.

C’est l’Article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale qui ouvre cette faculté à la CPAM.

Principales Règles de Facturation et de Réalisation des Actes :

La NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels)
La CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux)
La LPP (Liste des Produits et Prestations remboursables)
Les conventions réglementant les relations entre la CPAM et les professions libérales
Les règles prévues au Code de la Sécurité Sociale
Les règles prévues au Code de la Santé Publique

Si la CPAM estime que vous avez manqué à l’une de ces règles, elle peut vous réclamer un indu. La question centrale est alors : Comment la CPAM détecte ces non-respects ? Cela passe par des contrôles qui prennent plusieurs formes.

Comment la CPAM contrôle un professionnel de santé ?

Il existe deux grands types de contrôles qui précèdent la notification d’un indu de la CPAM : le contrôle administratif d’activité et le contrôle médical d’activité, ainsi qu’un événement central, l’entretien du professionnel de santé par la CPAM.

Le Contrôle Administratif d’Activité par la CPAM

Le contrôle administratif d’activité est effectué par les agents « classiques » de la CPAM. Ils enquêtent sur votre facturation grâce aux nombreux outils à leur disposition, fondés par l'Article L114-10 du Code de la Sécurité Sociale. Ils peuvent :

Utiliser toutes les bases de données de la CPAM
Vérifier tous les documents utilisés pour établir vos facturations (prescriptions médicales, feuilles de soins)
Interroger des patients
Demander des informations et documents à toute personne ou société tierces (banque, administration fiscale…)
Vous convoquer pour un entretien
Vous réclamer des pièces
Effectuer en personne des contrôles sur les lieux de travail

Cependant, ces pouvoirs ne sont pas absolus. Les vérifications des agents CPAM sont encadrées par des règles strictes. Ils doivent respecter des conditions particulières et des procédures rigoureuses pour :

Interroger les patients
Demander des informations à des tiers
Vous convoquer pour interrogatoire
Vous réclamer des pièces
Effectuer un contrôle sur les lieux de travail

Important : Ils ne sont jamais obligés de vous informer qu’ils réalisent une enquête sur votre facturation.

La Charte du Contrôle d’Activité établie par la CNAM n’a aucune valeur juridique. Les juges rappellent constamment qu’il ne s’agit que d’un document informatif sans engagement contraignant pour la CPAM.

Le Contrôle Médical d’Activité

Le contrôle médical d’activité est mené par le service du contrôle médical de la CPAM, composé des médecins-conseils. Il est mis en œuvre pour toute analyse portant sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, prévu par l'Article L315-1 du Code de la Sécurité Sociale.

Les Étapes du Contrôle Médical d’Activité :

Information du professionnel de santé qu’un contrôle de son activité va avoir lieu
Communication de la liste des patients qui seront interrogés et demande des pièces
Notification des griefs retenus à l’issue du contrôle
Délai de 1 mois offert au professionnel pour demander à être entendu
En cas d‘entretien, notification du compte rendu sous 15 jours
15 jours pour renvoyer le compte rendu avec ses observations
Notification des suites que la CPAM entend donner au dossier
Mise en œuvre des suites par la CPAM

Ces règles impératives doivent être respectées, faute de quoi le contrôle peut être annulé. Le principe qui gouverne le contrôle du service médical est celui du respect du contradictoire.

La Convocation à un Entretien par la CPAM

La CPAM peut vous convoquer à un entretien à tout moment lorsqu’elle contrôle votre activité. Cet entretien ne doit surtout pas être pris à la légère.

Points Clés à Retenir :

Préparez-vous minutieusement : Analysez les risques du dossier et les propos qui pourraient se retourner contre vous.
Tout ce que vous direz pourra être retenu contre vous : Les aveux faits lors de l’entretien peuvent être utilisés par la CPAM pour réclamer un indu.
Possibilité de se faire accompagner : Il est fortement recommandé d'être accompagné d'un avocat expérimenté en droit des indus CPAM.

Questions Fréquentes :

Est-il obligatoire de se présenter à l’entretien devant la CPAM ?
- Il n’y a pas d’obligation légale stricte, mais un refus pourrait être considéré comme un obstacle au contrôle, entraînant des sanctions.
Faut-il prendre un avocat spécialisé ?
- Oui, être accompagné d’un avocat expérimenté est un avantage considérable.

Quelles sont les procédures que la CPAM peut mettre en oeuvre en cas d’Indu ?

Lorsque la CPAM détecte un indu, elle peut mettre en œuvre les procédures suivantes :

Le recouvrement de l’indu
- Article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale
La procédure de pénalité financière
- Article L114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale
La plainte devant la Section des Assurances Sociales
- Articles R145-1 à R145-68 du Code de la Sécurité Sociale
La plainte devant la Chambre Disciplinaire
- Articles R4126-1 à R4126-54 du Code de la Santé Publique
La plainte pénale
- Articles 313-1 à 313-3 et 441-1 à 441-12 du Code Pénal
Le déconventionnement
- Article L162-15-1 du Code de la Sécurité Sociale

Ces procédures sont toutes cumulables, sauf que la CPAM ne peut pas engager simultanément un déconventionnement et une procédure de pénalité financière.

Comment la CPAM réclame un Indu ?

La notification d’indu est l’acte par lequel la CPAM réclame son indu, réglementée par l’Article R133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale. Elle doit être faite par tout moyen permettant de prouver la réception par le professionnel de santé, généralement par lettre recommandée ou signification par huissier.

Contenu obligatoire de la notification d’Indu :

Émise par le Directeur de la CPAM
Doit comporter toutes les informations permettant de connaître la cause et l’étendue de l’indu
Inclut souvent des tableaux d’indu détaillant les sommes réclamées

Attention : Si ces informations ne figurent pas dans la notification, celle-ci peut être annulée en totalité.

Comment contester correctement un indu CPAM ?

Pour contester un indu CPAM, il y a deux phases fondamentales :

1. Le Recours devant la Commission de Recours Amiable (CRA)

Délai de 2 mois à compter de la réception de la notification d’indu
Le recours est obligatoire pour pouvoir saisir le Tribunal par la suite
Comment faire ?
- Adresser un courrier de contestation à l’adresse indiquée sur la notification d’indu
- Envoyer par lettre recommandée avec accusé de réception

Important : Si la CRA ne répond pas dans un délai de 2 mois, cela équivaut à un rejet implicite, vous ouvrant la voie pour saisir le Tribunal.

2. Le Recours devant le Tribunal

Délai de 2 mois après le rejet (implicite ou explicite) de la CRA
La procédure est organisée par les Articles R142-10 à R142-10-10 du Code de la Sécurité Sociale
Requête à déposer auprès du Tribunal, contenant tous les arguments juridiques et factuels, accompagnée des pièces justificatives

Est-il nécessaire de faire appel à un avocat ?

Oui, compte tenu de la complexité, il est fortement conseillé de faire appel à un avocat expérimenté en droit des indus CPAM.

Quels sont les meilleurs arguments à utiliser pour contester un indu de la CPAM ?

Les arguments peuvent être divisés en trois grandes catégories :

1. Les Vices de Procédure

Non-respect des règles légales encadrant la procédure de contrôle ou de recouvrement
Exemples :
- Absence des informations obligatoires dans la notification d’indu
- Non-respect du contradictoire lors du contrôle médical d’activité

2. Les Arguments de Fond

Démontrer que la réclamation est infondée
Exemples :
- Mauvaise application de la réglementation par la CPAM
- Absence de fondement légal permettant de réclamer l’indu
- Mauvais calcul du montant de l’indu
- Absence de preuve de la part de la CPAM

3. L’Argument de la Prescription

Extinction du droit pour la CPAM de réclamer l’indu après un certain délai
Délai de 3 ans en cas de faute, 5 ans en cas de fraude
Important : Le délai peut être interrompu par certains événements (par exemple, reconnaissance de dette)

Ce qu’il ne faut surtout pas faire si l’on veut contester un Indu CPAM

Erreurs à Éviter :

Demander un échéancier sans avoir vérifié les arguments de contestation
- Peut être interprété comme une reconnaissance de dette
Reconnaître expressément ses fautes par écrit
- Constitue un aveu difficilement contestable
Ne pas respecter les délais de recours
- Agendez impérativement tous les délais pour éviter d'être hors délais

Les idées reçues qui vous empêchent de contester efficacement un indu CPAM

1. « La CPAM a toujours raison, ça ne sert à rien de contester »

Faux : De nombreux arguments peuvent être utilisés pour faire annuler un indu.

2. « La CPAM va se venger si je conteste »

Faux : La CPAM suit des procédures prédéterminées, et contester est un droit.

3. « Ça va coûter plus cher que l’indu lui-même »

Pas nécessairement : Vérifiez si vous bénéficiez d’une assurance protection juridique. De plus, les frais peuvent être proportionnels au montant de l’indu.

Quels sont les risques si vous ne contestez pas l’Indu ?

L’indu deviendra définitif et immédiatement exigible
La CPAM pourra effectuer des retenues sur vos prestations
Mise en œuvre de procédures de recouvrement forcé (saisies sur comptes bancaires, etc.)

Quelle est la procédure à respecter par la CPAM pour le recouvrement de l’Indu ?

1. Les Retenues sur Prestation

Si l’indu est définitif, la CPAM peut ponctionner vos facturations pour compenser le montant dû
Attention : Si vous avez contesté l’indu, la CPAM n’a pas le droit d’effectuer ces retenues

2. Le Recouvrement Forcé de l’Indu

Étapes :
1. Notification d’indu
2. Mise en demeure de payer
3. Notification d’une contrainte
La contrainte permet à la CPAM de mettre en œuvre des mesures d’exécution forcée sans passer par le Tribunal

Combien coûte de contester un Indu ?

Frais d’avocat : Principal coût
Pas d’obligation légale de prendre un avocat, mais fortement conseillé
Estimations :
- Indu de 6 000 € : entre 1 800 € et 3 600 € TTC
- Indu de 80 000 € : entre 4 800 € et 7 200 € TTC

Note : Les honoraires varient en fonction de la complexité du dossier.

Conclusion

Contester efficacement un indu CPAM peut s’avérer complexe, surtout en fonction du montant et du nombre de griefs reprochés. Il est donc vivement recommandé de faire appel à un avocat expérimenté en droit des indus CPAM.